실비 보험 청구 면책기간, 보험금 못받는 상황 확인

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의료실비 면책기간 무엇인가?

가끔 병원에 가는 분들은 잘 모를 수도 있는 내용입니다.

실비보험(=실손의료보험)이 있다고 치료비를 언제나 받을 수 있는 것은 아닙니다.

실비보험에는 대부분 피보험자(가입자)가 면책기간 때문에 지출한 의료비를 보험 청구 시 보험사에서 지급거절을 하는 경우가 있습니다.

바로 면책기간이라는 제도가 있기 때문인데요. 일정기간/병원비 한도의 치료를 받으면 일정기간 보험금 청구가 안 되는 기간이 있습니다. 이 면책기간에는 보험금 지급이 거절됩니다.

 

문제는 보험금 청구를 했는데 지급거걸 통보를 받는 순간까지 면책기간이라는 것을 모른다는 것입니다.

실비보험이 병원비 약값등 지출한 의료비에 대해 보장을 해줄 것을 믿고 있다가 갑자기 지급거절 통보를 받으면 급전적 부담으로 다가오게 됩니다.

 

그런 면책기간이 있는 것을 사전에 알았다면 면책기간에는 보험금 청구를 하지 않았을 것입니다.

그러므로 자신의 보험 실비보험 가입일을 확인 후 면책기간, 감액기간, 보상면제 등의 내용을 알고 있어야 합니다.

 

보험약관에서 확인 항목

 

-면책기간, 감액기간

-보장시점 날짜(연도, 월 변경 기준일)

-자기부담금(3~4세대는 확인)

-최대보장가능한도

-실제보장조건

-직전해 청구한 비급여 항목에 따라 보험할증여부

 

 

 

가입한 내 보험 찾기

 

 

 

면책기간이란?

(2009년 7월 이전에 가입 1세대 경우)

동일한 질병으로 보상은 최대 365일 동안 30일 통원치료에 대한 보상을 받을 수 있지만,

365 이후에는 180일 동안 동일한 질병으로 보험금 청구를 할 수 없는 면책기간이 있습니다.

 

1년 보상을 받으면 6개월 면책기간이 지난 후,

다시 1년 동안 보상기간이 되며, 다시  6개월 후 다시 보상이 안됩니다.

그리고 다시 1년 동안 보상을 받을 수 있다는 내용입니다. 

 

 

 

실손의료보험 가입일 별 면책 기간

먼저 현재 판매중인 4세대 보상 한도부터 살펴보겠습니다.

 

전체 1억원 한도로 급여와 비급여를 각 5천만원 한도로 보상합니다.

연간 급여와 비급여가 5천만원의 한도로 보상되며 한도를 소진했을 경우는 다음 해 해당 계약일에 한도가 복원됩니다.

 

3대 비급여의 경우,  연간 50회에서 250~350만원의 한도로 충분한 보상 한도라고 보여집니다.

 

2021년 7월 ~ 현재 까지 (4세대)
상해 1억	급여 연간5천만원한도	통원1회당 20만원한도
	비급여 연간 5천만원한도	통원 1회당 20만원한도(100회)
질병 1억	급여 연간5천만원한도	통원1회당 20만원한도
	비급여 연간 5천만원한도	통원 1회당 20만원한도(100회)
3대 비급여	도수치료, 체외충격파, 증식치료	연간 350만원한도(50회)
	주사	연간 250만원한도(50회)
	MRI, MRA	연간 300만원한도

 

 

 

실비 가입기간 새대구분

 

1세대

2009년 7월이전 가입 실손 면책기간
상해	통원	30일 보장 사고일로부터 365일 한도
	입원	사고일로부터 365만 보장
질병	통원	30일 보장, 180일면책 후 다시30일 보장
	입원	365일 보장, 180일 면책 후 다시 365일 보장
일반 상해		사고일로부터 180일 보장

 

2009 9월 이전 : 보장금액 보장률이 조금씩 다릅니다.

2009 9월 이후는 보상범위 보상 항목 요건등의 차이점이 없어졌습니다.

 

• [2024년2월 대법원 판결이후로 ] - 

1세대 보험, 건보공단에서 환급받은 금액은 더 이상 보상 안됨 

 

 

2세대-1

2009년 8월 - 2014년 3월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장 90일면책후 365일 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도 처방 제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장 90일면책후 365일 보장

 

 

2세대-2

2014년 4월 - 2015년 12월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장, 90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	365일보장,90일 면책 후 365일 보장 퇴원후 180일 경과하면 새로운 질병으로 보아 재입원시 365일 새로 보장

 

2세대-3

2016년 1월 - 2017년 3월 실손 면책기간
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도
	입원	1회 사고 질병당5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때 까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장

1~2세대 가입 주의사항

- 당뇨 혈압 암 같은 질환자의 경우 면책기간 적용에 주의.

- 수술/입원 전 보험 담당자에게 확인하여 실비보험청구가능 여부를 확인 후 수술/입원치료 보장받을 날짜에 진행

 

 

 

3세대 / 4세대

2017년 4월 - 2021 6월  / 2021 7월~ 현재
상해	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 - 회당 30만원)  (4세대 - 회당 20만원 )
	입원	1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
질병	통원	통원의료비 1년간 180회 한도, 처방제조비 1년간 180건 한도 (3세대 - 회당 30만원)  (4세대 - 회당 20만원 )
	입원	1회 사고 질병당 5,000만원 소진시까지 면책기간 없음 1년 이내 소진시 365일 될 때까지 면책기간 없음 1년 이상 지나서 소진시 90일 면책 후 5,000만원 다시 보장
비급여특약		도수치료, 체외충격파치료,증식치료 : 가입일(갱신일) 기준 1년에 50회 350만원 한도
		주사제 : 가입일(갱신일 기준) 1년 50회(입원/통원 합산) 250만원 한도 입원시 날짜 관계없이 퇴원까지 1회로 인정
		자기공명영상진단(MRI/MRA) : 가입일(갱신일) 기준 1년에 300만원 한도

 

 

 

 

 

4세대 실비보험 특징

1. 면책기간이 없어요.

1~2세대는 가입한 시기에 따라서 180일 또는 90일의 면책 기간을 가지고 있어요.

한마디로 그 기간 동안은 실손청구를 해도 지급해주지 않겠다는 거죠.

하지만 4세대 실손보험은 가입한 날짜가 되면 한도가 복원되기 때문에 면책기간이 없는 효과가 있습니다.

 

 

2. 비급여 보험금 할증/할인

직전 1년 동안 비급여 보험금을 100만원 이상 받은 경우, 4세대 실손 보험료를 100%에서 최대 300%까지 할증할 수 있습니다. 비급여 항목을 많이 이용하는 경우 보험료 상승 가능성이 높습니다.

보상을 많이 받은 사람은 보험료를 많이 내고, 적게 받은 사람은 적게 내는 것입니다.

일반적으로 고령층에는 불리한 상품으로 불립니다.

 

 

3. 보장 범위가 달라짐

질병의 흐름이 바뀌고 있는 건 아시죠? 그렇다 보니 예전에는 실비에서 안 되던 부분들이 지금은 보장되기도 하고, 예전에는 있었지만 4세대 실손보험에서는 안 되는 경우도 있습니다. 

한방치료나 비급여 항목에 대한 보장범위가 기존 실손보험과 다를 수 있습니다.

 

 

4. 자기부담금 증가

급여 20%, 비급여 30% 로 늘어났습니다.  세대를 거듭할수록 자기부담금이 늘어나고 있습니다.

그래서 4세대 실손보험으로 전환하기를 꺼려하시는 분들도 있습니다. 

 

 

 

 

마치며,

장기적으로 병원 치료가 필요한 상황에서는, 실비보험의 보장을 받지 못하는 상황을 방지하기 위해, 자신이 가입한 실비보험의 계약일과 약관에 명시된 면책기간을 재확인하는 것이 중요합니다.

이를 통해 면책기간 동안 보상을 받지 못하는 불행한 상황을 피할 수 있기를 바랍니다.

 

 

 

 

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